Een interview met Marcel Stam, radiotherapeut-oncoloog verbonden aan het Arnhems radiotherapeutisch instituut

Hyperbare zuurstoftherapie bij late radiatieklachten na bestraling wegens mammacarcinoom

Marcel Stam is radiotherapeut en sinds 2007 werkzaam in het Arnhems Radiotherapeutisch Instituut (ARTI) dat sinds kort onder de vlag van de Radiotherapiegroep opereert samen met de vestiging ARTI Ede en het RISO in Deventer. Zijn opleiding heeft hij in Nijmegen gevolgd en de afgelopen jaren heeft hij zich vooral toegelegd op de radiotherapeutische behandeling van mammacarcinomen en longtumoren. Daarnaast is hij betrokken bij de implementatie van het EPD van het ARTI en is hij voorzitter van de websitecommissie van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Sinds zijn opleiding verwijst hij patiënten met late radiatieklachten voor een behandeling met Hyperbare Zuurstoftherapie (HBO), onder andere naar het IvHG.

Hoe ben je in aanraking gekomen met hyperbare zuurstoftherapie?

Tijdens mijn opleiding in Nijmegen ben ik vanuit de Hoofd/Hals groep voor het eerst in aanraking gekomen met hyperbare zuurstoftherapie. HBO gold toen al als een evidence based behandeling bij osteoradionecrose van de mandibula. Ook werden patiënten preventief behandeld voor en na het plaatsen van implantaten in bestraald gebied. Dit zijn nu nog steeds standaard indicaties. Daarnaast ontstonden er in die tijd nog af en toe ulceraties na bestraling. Ook deze patiënten gingen voor hyperbare zuurstoftherapie destijds naar Hoogeveen. Tegenwoordig zie je ulceraties een stuk minder. Bij aanvang van mijn werkzaamheden voor het ARTI ben ik, mede op advies van mijn nieuwe collegae, meer laagdrempelig patiënten gaan verwijzen met late radiatieklachten na bestraling wegens mammacarcinoom. Dit betrof toen vooral vrouwen met ribfracturen. Opvallend was daarbij, dat ik ook een positief effect waarnam van HBO op de pijn en ontstekingsreactie in de bestraalde mamma.

Je hebt op dit moment relatief veel ervaring met HBO, maar hoe heb je die ervaring verder uitgebouwd?

Sinds de komst van het IvHG naast het ARTI, is het verwijzen van patiënten nog gemakkelijker geworden. Daarbij heb ik kritisch gekeken naar welke van de klachten het beste reageren op HBO. Naast de positieve reacties die mijn collega’s en ik waarnamen bij patiënten met late radiatieklachten aan de mamma, zien we ook de klachten t.g.v. radiatieproctitiden en –cystitiden verminderen na HBO. Met deze twee indicaties heb ikzelf minder ervaring, maar ik hoor er goede verhalen over. Wel heb ik enige ervaring met oesophagusproblematiek, waarbij patiënten met forse slikklachten en ulceraties in de slokdarm baat hebben bij de hyperbare zuurstoftherapie.

Wanneer verwijs je nu?

Ik ben in de loop dan de tijd steeds sneller gaan verwijzen. Mijn ervaring is dat zolang het acute ontstekingsbeeld nog niet is uitgeblust, de fibrose nog aan het vormen is, HBO de meeste kans van slagen lijkt te hebben. Wat ik in de praktijk vaak tegenkom, is dat vrouwen met een ontstekingsbeeld van de mamma (in de maanden na een bestraling) vaak worden behandeld met alleen antibiotica. Dit heeft in de meeste gevallen niet het gewenste effect. Vrouwen blijven hierdoor langer met de klachten lopen waardoor de fibrosering ook verder toeneemt. Dit heeft er bij mij toe geleid dat ik vrouwen eerder op mijn spreekuur terug laat komen om deze reactie bijtijds te kunnen behandelen. Een klassiek beloop hierbij is vaak het ontstaan van een radiatiemastitis enkele weken na het staken van de laatste chemotherapiekuur. Deze vrouwen hebben vaak ook al een gecompliceerd wondbeloop met infecties en of veel seroomvorming gehad. Vaak behandel ik eerst met NSAID’s en/of dexamethason, bij een deel van de patiënten is dat afdoende. Blijken patiënten één of twee maanden na de eerste behandeling met deze medicijnen opnieuw klachten te ontwikkelen, dan probeer ik het soms nog eens, helpt dat niet direct dan gaan ze de zuurstoftank in. Als je er vroeg bij bent met HBO, vordert het fibroseringsproces minder ver. Grosso modo betekent dat ik deze groep patiënten 8-12 maanden na de laatste bestraling doorstuur bij onvoldoende effect van medicamenteuze ontstekingsremming. Is de fibrosering al voltooid, dan helpt de HBO veel minder of helemaal niet. Dat is de reden dat ik patiënten met alleen fibrose zonder pijnklachten of ontsteking niet verwijs, tenzij er sprake is van toenemende functiebeperking in bijvoorbeeld de arm.

Wat is het effect dat je waarneemt bij HBO?

Vooral vermindering van pijn en remming van fibrosevorming. Bij deze laatste is mijn ervaring wel dat voorkomen veel beter werkt dan genezen. Op het moment dat een borst “een blok beton” geworden is zal de HBO daar weinig meer aan kunnen veranderen.

Daarnaast kan lymfoedeem ook verminderen door HBO. Lymfoedeem is m.i. echter een complex evenwicht tussen aanvoer en afvoer. Op het moment dat er meer vocht aangevoerd wordt doordat er een radiatiemastitis aanwezig is en daarnaast de beschadigde lymfeklieren te weinig capaciteit hebben om dit te kunnen afvoeren, met als gevolg lymfoedeem, kan HBO een positief hebben. Als de mastitis uitdooft zie je nogal eens een vermindering van het oedeem. Echter op het moment dat er helemaal geen mastitis meer speelt en er toch lymfoedeem bestaat is het effect van HBO m.i. nihil op het oedeem. Lymfe-drainagetherapie is daarbij een belangrijke aanvulling. Ik verwijs patiënten met lymfe-oedeem dan ook altijd naar een oedeemtherapeut. Dit kan een huid- of fysiotherapeut zijn. HBO en lymfe-drainagetherapie versterken elkaars werking.

Zijn de effecten aanhoudend?

Dat wisselt per indicatie. Wat pijn betreft is het effect vaak aanhoudend, met name bij de patiënten die tijdens HBO blijvende verbetering bemerken. De mensen die tijdens de behandeling na een aanvankelijke verbetering merken dat de klachten weer toenemen hebben volgens mijn ervaring minder baat bij de behandeling. Gelukkig zijn de laatsten in de minderheid. Wat fibrose betreft zien we bij patiënten nogal eens, dat de fibrose na verloop van tijd zonder behandeling minder lijkt te worden. Hieruit kan je opmaken dat het moeilijk is onderscheid te maken tussen fibrose en reactieve ontsteking rondom die fibrosevorming. Ervaring is dat fibrosevorming die nog niet is uitgedoofd, beter reageert op HBO. Eenmaal gevormde fibrose krijg je ook met HBO niet weg.

Er ontstaan steeds betere bestralingstechnieken. Zal late radiatieschade als ziektebeeld in de toekomst verdwijnen?

Inderdaad zie je steeds meer gedifferentieerde behandelingen bij verschillende aandoeningen, qua dosisschema, wel of geen boost, in de nabije toekomst partiële borstbestraling. Daarmee zal de stralingsbelasting van het weefsel, en dus de kans op late radiatieklachten, kunnen gaan afnemen. Aan de andere kant opereren chirurgen steeds grotere tumoren sparend m.b.v. verbeterde oncoplastische technieken met helaas als gevolg een veel groter wondbed dan vroeger. Daarnaast worden de chemotherapieën sterker en daarmee ook schadelijker. Vooral taxanen lijken de bestralingsschade nogal eens te doen opvlammen. Daarmee zal een te verwachten vermindering  gedeeltelijk teniet worden gedaan.

Wat zou je advies zijn aan collega-artsen?

Doe ervaring op met hyperbare zuurstoftherapie. Onbekendheid speelt een grote rol bij het minder verwezen worden van patiënten die wel een goede indicatie hebben. De HBO is tijdens de radiotherapie opleiding van mijn generatie ook nooit behandeld. Bijvoorbeeld: Graad 3 radiatiemastitis is een indicatie, maar graad 2 met veel pijn, behandeld met morfinepreparaten, verwijs ik tegenwoordig ook door. Het feit, dat de behandeling zowel door patiënt als door arts als belastend wordt getypeerd, is mijns inziens geen reden om patiënten niet te verwijzen. In de praktijk blijkt vaak, dat als patiënten eenmaal in de routine zitten, de tijdsinvestering opweegt tegen het positieve resultaat. Ook verwijs ik regelmatig patiënten door voor een vrijblijvend gesprek waarna de patiënte alsnog kan beslissen of zij in behandeling wil gaan.

Laatste wijziging: 11 januari 2016

Marcel Stam

  • Radiotherapeut
  • Radiotherapiegroep Arnhem
Marcel Stam, Radiotherapeut bij de Radiotherapiegroep